Форма 

	в Администрацию Сысертского городского округа	
	
от		
	(наименование юр. лица / ФИО полностью физ. лица)	
		
	(почтовый адрес заявителя)	
		
	(реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)	
		
	(ОГРН, ИНН юр. лица)	
		
	(контактный телефон)	
		
	(адрес электронной почты)	

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
(укажите интересующие вопрос, событие, факт, сведения и хронологические рамки запрашиваемой информации)	
Приложение:	
№ п/п	Наименование
представляемого документа	Реквизиты
представляемого документа	
1.		Копия документа, удостоверяющего личность заявителя 		
2.		Доверенность на осуществление действий от имени заявителя		
3.		Копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя – юридического лица		
4.				
5.				
Документы, указанные в пунктах 4-5 могут быть предоставлены заявителем по собственной инициативе и не являются обязательными.	
Мне разъяснено, что в соответствии с требованиями пункта 3 части 1 статьи 7 Федерального закона                   от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» органы, предоставляющие муниципальные услуги, не вправе требовать от заявителя осуществления действий,         в том числе согласований, необходимых для получения муниципальной услуги и связанных с обращением                 в государственные органы, органы местного самоуправления и организации, за исключением услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления муниципальной услуги, что документы, перечисленные в приложении № 2 к Административному регламенту, необязательны для представления и могут быть получены органом, предоставляющим муниципальную услугу, самостоятельно. Документы приобщаются мною по собственной инициативе.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение, в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах. Согласие действует в течение одного года со дня подписания настоящего заявления. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.
Результат предоставления услуги (проставьте знак «» напротив выбранного способа):
          получу лично;	

	
прошу направить почтовым отправлением по адресу: 	

	
получу лично в МФЦ по адресу:	

	

	
«		»			года				
(дата)	(подпись)		(инициалы и фамилия)